A INTERFERÊNCIA DO HETEROTOMA CEREBELAR NA APRENDIZAGEM

Kelly Cristina Dalmas
Rodrigo Marcellino de França

RESUMO

Este artigo tem a finalidade de levar ao conhecimento de todos os profissionais da neuropsicopedagogia e áreas afins, como se dá a aprendizagem em pacientes com heterotoma cerebelar periventricular occipital. O heterotoma cerebelar periventricular, é uma doença neurológica, que pode ser caracterizada como um tipo de displasia cortical, onde há aglomerados de massa cinzenta em determinadas partes do cérebro. Sabemos que a aprendizagem ocorre através de transmissão de informações captadas pelos neurônios e transmitidas através das sinapses e quanto mais estímulos, mais sinapses e quando há aglomeração de massa cinzenta, há uma quebra, uma interrupção sináptica, impedindo a comunicação entre os neurônios, deixando de ocorrer a aprendizagem. Neste caso, há uma importância muito grande do profissional ter uma boa capacitação para trabalhar em sala de aula, pois deverá perceber e verificar as possíveis dificuldades apresentadas pela criança para intervir adequadamente durante o processo de ensino e aprendizagem.

Palavras-chave: Neuropsicopedagogia. Heterotoma cerebelar. Aprendizagem.

1. INTRODUÇÃO

A escolha deste estudo foi devido às dificuldades que os profissionais apresentavam em diagnosticar V.M. e sob a ótica da neuropsicopedagogia, observou-se algumas características específicas durante a coleta de dados e a primeira observação realizada durante a entrevista inicial e análise da queixa principal. As características físicas da criança relacionadas a sua face chamavam a atenção, uma vez que apresentava a cabeça um pouco maior que o perímetro cefálico normal e sua boca permanecia aberta por um tempo prolongado. A hipótese inicial provável era dislexia – suspeita do coordenador da escola – para o qual seria muito adequado os estudos da pedagogia, psicopedagogia e neurociências.

O paciente em estudo participou de uma das etapas do curso de especialização em neuropsicopedagogia e foi informado a respeito das análises e encaminhamentos devidos. Utilizou-se apenas suas iniciais no lugar do nome.
O paciente foi encaminhando por um psicólogo de um posto de saúde público para avaliação neuropsicopedagógica em função das dificuldades que vinha apresentando na escola, pois não sabia ainda nem ler e escrever. Após a avaliação neuropsicopedagógica, foi recomendado a continuidade das intervenções terapêuticas tanto psicológica quanto neuropsicopedagógica e as atividades de intervenção neuropsicopedagógica continuam acontecendo no espaço terapêutico próximo à sua residência em São Paulo – SP.

O presente estudo, abordará o caso sob a ótica da neuropsicopedagogia, o que foi verificado durante o processo de avaliação neuropsicopedagógica e a partir deste resultado, o planejamento para o processo de intervenção terapêutica. Após reavaliação da hipótese inicial – a dislexia –, concluímos o estudo.

1 Especialista em Neuropsicopedagogia clínica e Educação Especial Inclusiva. E-mail: kellydalmas@hotmail.com
2 Mestre em Educação. E-mail: rodrigo.franca@bol.com.br

2. O ESTUDO DE CASO

V. M. é um menino de quinze anos, frequentando o nono ano do ensino fundamental II e não sabe ainda ler e escrever. Os pais do paciente são vivos e estão separados. V. M. reside com a mãe no mesmo quintal da casa da avó. Seu pai bebe muito e às vezes chega no portão da casa de V. M. querendo bater no filho e na ex-esposa (sic). O pai é motoboy e a mãe trabalha de faxineira. O filho tem um ótimo relacionamento com a mãe e ainda tem esperança que o pai volte para casa, mas sente-se triste pela situação em que o pai se encontra – alcoolismo. A mãe é paciente, tranquila, amorosa e conversa muito com o filho, enquanto o pai grita e bate (sic). Cresceu neste ambiente. Sua mãe e avó passam valores ao adolescente e o estimulam muito a melhorar e estudar para ser alguém na vida.

A mãe do paciente chegou ao consultório, dizendo que o filho nunca conseguiu acompanhar a escola, que não conseguia entender o que acontecia, pois em sala de aula, o professor explicava, mas V.M. não conseguia lembrar nada, mal escreve seu nome. Seu caderno ao invés das letras só tem desenhos (bolinha, quadradinho, triângulo). Relata que “a professora não liga, deixa pra lá e fala sempre que já sabe de seu problema, que tudo bem” (sic). V. M. é caprichoso e apresenta-se muito tranquilo sempre, “até demais”, diz a mãe.

V., mãe de V. M., relata que sua gravidez foi boa, apesar de passar por muito nervosismo e sofrer agressões físicas do marido. Nasceu de cesárea, chorou logo, correu tudo bem. Mamou no peito até quatro meses e aceitou bem a mamadeira, a papinha, sem qualquer dificuldade. Sentou sem apoio aproximadamente aos seis meses, engatinhou e aos nove meses começou a andar segurando nos objetos. Sempre foi um menino muito esperto, sem grandes intercorrências na saúde. Sua dentição saiu normal, apenas a mãe relatou que ele assiste a televisão muito de perto, mas não tem problema de visão.

As informações obtidas inicialmente pela família levaram-nos a ter como hipótese que a queixa atual pode estar relacionada com a dislexia, pois desde pequeno, o paciente não consegue aprender a ler e escrever. Outra queixa apresentada foi referente à memória, pois V. M. não consegue memorizar os conteúdos estudados. Para que pudéssemos selecionar um protocolo de avaliação, bem como planejamento de intervenção, julgamos necessário conhecer e estudar o quadro de saúde do paciente e o déficit neurológico que poderia afetar seu desempenho escolar.
V.M. sempre foi tímido, pouco falante e desde que entrou na escola, apresentou problemas referentes à aprendizagem. Durante toda sua vida, presenciou brigas e discussões entre os pais e as agressões físicas em que a mãe sofria. A mãe alega que o filho nunca tinha feito exames, mas que a escola o havia indicado para passar com um psicólogo de um posto de saúde.

O relatório apresentado pelo psicólogo relata que V.M. apresenta performance intelectual abaixo do que é esperado; apresenta dificuldades tanto nas provas verbais quanto nas de execução. Apresenta limitações nas áreas de linguagem e formação de conceitos. Não tem capacidade para compreender e seguir ordens dentro do seu nível de escolaridade, manifesta dificuldades em concentração, memorização, má coordenação muscular e grafismo imaturo. Sua inibição é expressa através de figuras fracas, inseguras e pequenas.

Durante o processo de avaliação, V. M. foi encaminhado ao neurologista e retornou com o exame de tomografia de crânio efetuado no Complexo Hospitalar do Mandaqui – Hospital Público da Zona Norte de São Paulo, bem como o laudo de imagem indicando heterotoma de substância cinzenta periventricular occipital posterior direita.

O laudo do exame feito por V. M., apresentou o chamado Heterotoma Periventricular Cerebral ou Heterotopia Ventricular Cerebral, que é uma desordem neurológica. Heterotoma Periventricular é uma condição na qual as células nervosas (neurônios) não migram adequadamente durante o início do desenvolvimento do cérebro do feto, de cerca da sexta semana à vigésima quarta semana de gestação. Heterotopia significa “fora do lugar”. No desenvolvimento normal do cérebro, os neurônios se formam na região periventricular, localizado em torno de cavidades cheias de fluido (ventrículos) perto do centro do cérebro. Migram então para fora para formar a parte externa do cérebro (córtex cerebral) em seis camadas. Em heterotoma periventricular, alguns neurônios não conseguem migrar para sua posição correta e aglomerados se formam ao redor dos ventrículos. O heterotoma periventricular geralmente torna-se evidente quando crises epiléticas aparecem pela primeira vez, muitas vezes durante a adolescência. Os nódulos ao redor dos ventrículos são, então, normalmente descobertos quando ressonância magnética (MRI) e estudos são feitos (Levin et al., 1987).

Os indivíduos afetados geralmente têm inteligência normal, embora alguns tenham deficiência intelectual leve. Apresentam também, fisionomia mais rígida, são pessoas mais sérias, com poucas expressões faciais. Dificuldade com leitura e escrita tem sido relatada em algumas pessoas com heterotoma periventricular. Menos comumente, indivíduos com heterotoma periventricular podem apresentar malformações cerebrais mais graves, tamanho da cabeça pequena (microcefalia), atrasos de desenvolvimento, infecções de repetição, alterações dos vasos sanguíneos ou outros problemas (Levin et al., 1987).

Heterotoma periventricular também pode ocorrer nos dois lados do cérebro. Subependimal ou periventricular presente, o heterotoma apresenta uma ampla gama de variações, podendo ser um pequeno nódulo único ou um grande número de nodos, podem existir em um ou em ambos os lados do cérebro, em qualquer ponto ao longo das margens superiores dos ventrículos, pode ser pequena ou grande, simples ou múltipla e podem formar um nó pequeno, uma grande massa ondulada ou curvada. Mulheres sintomáticas com heterotopia subependimal normalmente presentes com parciais de epilepsia durante a segunda década de vida, o desenvolvimento e os exames neurológicos são tipicamente normais. Os sintomas nos homens com heterotopia subependimal podem variar, dependendo se a sua doença está ligada à sua X-chromosome. Homens com a forma ligada ao X mais comumente têm anomalias associadas, que podem ser neurológicas ou mais amplo e eles geralmente sofrem de problemas de desenvolvimento. Caso contrário (isto é, não-X-linked casos) a sintomatologia é semelhante em ambos os sexos ( SHEEN; BODELL; WALSH, 2009)

O Heterotoma é uma doença rara e está ligado com o cromossomo 5. No caso, o que deixou em dúvida em relação ao paciente, foi o formato da cabeça, pois citamos inicialmente que apresenta-se um pouco maior em relação às demais e os portadores de heterotoma, podem apresentar microcefalia; mas, segundo a mãe, todas as pessoas da família apresentam este formato de cabeça. No caso do paciente, o heterotoma apresenta-se em forma nodular, apenas uma quantidade, localizada no lobo occiptal do ventrículo lateral direito. As outras características como dificuldades em leitura e escrita e até mesmo um déficit intelectual leve, foram encontradas em V.M.

A heterotopia localizada no lobo occipital, pode apresentar lesões que levam à cegueira cortical na área visual primária, que pode levar à perda bilateral da visão com resposta ocular sem anormalidades tendo como causa comum, a falta de oxigênio no momento do parto, traumas, epilepsia, infecções e até mesmo o uso de drogas, o que não é o caso de V. M. Outra lesão apresentada pela heterotopia occipital, é a alexia, que ocorre na área visual secundária, que é uma disfunção onde é perdida a capacidade de ler, geralmente acompanhada pela habilidade da escrita, a chamada agrafia, mesmo que se entenda a língua falada (Kandel; Schwartz;Jessell, 1991).

3. A AVALIAÇÃO NEUROPSICOPEDAGÓGICA

Na avaliação neuropsicopedagógica, observou-se alguns prejuízos cognitivos relacionados à memória e à capacidade de evocar conteúdos semânticos. Sua memória apresenta dificuldades em evocação, reversibilidade verbal imediata, tardia e de reconhecimento, além da compreensão verbal de ordem complexa. Neste caso, o paciente apresenta dificuldades para ler palavras de ordem complexa como palavras trissílabas e polissílabas, bem como dificuldades em memorizar o que aprende. V.M. aprende uma letra, sílaba ou palavra e já esquece depois de alguns minutos.
Em relação à leitura: o paciente não sabe ler e a fluência verbal se apresentou com capacidade diminuída em nomeação, vocabulário oral e capacidade para definir palavras. Apresentou dificuldade para cálculos matemáticos. Em relação à cópia, capacidade preservada. Apresenta caligrafia muito boa, enquanto copista. Em relação aos desenhos, V.M. tem aptidão para desenhar tanto a mão livre, quanto com a utilização de réguas.

O paciente apresentou problemas relacionados à visão durante o processo de avaliação e foi feito então, o encaminhamento ao oftalmologista, onde, ao retornar, usava lentes corretivas de 4,5º em cada olho, apresentando miopia. De um modo geral, o paciente obteve um desempenho abaixo dos padrões esperados para sua idade e nível escolar em que se encontra. Sabe-se que as funções cognitivas estão relacionadas com o bom funcionamento cerebral, ainda mais com a ação da heterotopia em que em determinados casos, leva à deficiência intelectual leve ou até mesmo às dificuldades relacionadas à leitura e escrita, a chamada dislexia.

De acordo a APAE de São Paulo (APAE/SP, 2013), a Deficiência Intelectual, segundo a Associação Americana sobre Deficiência Intelectual do Desenvolvimento AAIDD, caracteriza-se por um funcionamento intelectual inferior à média (QI), associado a limitações adaptativas em pelo menos duas áreas de habilidades (comunicação, autocuidado, vida no lar, adaptação social, saúde e segurança, uso de recursos da comunidade, determinação, funções
acadêmicas, lazer e trabalho), que ocorrem antes dos 18 anos de idade, o que foi verificado no caso de V.M., tanto na avaliação psicológica quanto na avaliação neuropsicopedagógica.

Segundo a ABD – Associação Brasileira de Dislexia, a atual definição de dislexia, é de 2003 (Susan Brady, Hugh Catts, Emerson Dickman, Guinevere Eden, Jack Fletcher, Jeffrey Gilger, Robin Moris, Harley Tomey and Thomas Viall) e diz que é uma dificuldade de aprendizagem de origem neurológica. É caracterizada pela dificuldade com a fluência correta na leitura e por dificuldade na habilidade de decodificação e soletração. Essas dificuldades resultam tipicamente do déficit no componente fonológico da linguagem que é inesperado em relação a outras habilidades cognitivas consideradas na faixa etária.

Acredita-se que no caso de V. M., eventos ambientais e emocionais também tenham influenciado no quadro clínico presente, pois a mãe conta que seu filho permanece muito tempo deitado, coberto até a cabeça, principalmente quando o pai está presente e que desde pequeno vive dentro de casa, não gosta de brincar fora com os amigos, contudo, verificamos que o quadro que apresenta é decorrente da heterotopia.

4. A INTERVENÇÃO NEUROPSICOPEDAGÓGICA

Tamez (2006), define a Neuropsicopedagogia como:
[…] um exercício de trabalho interdisciplinar sobre o processamento de informações e modularidade da mente em termos de Neurociência Cognitiva, Psicologia, Pedagogia e Educação, que ocorre na formação multidisciplinar de profissionais voltados à área educacional. O neuropsicopedagogo deve ter amplo conhecimento dos diferentes modelos, teorias e métodos de avaliação, planejamento, currículo dos diferentes níveis de ensino. Além disso, deve ter amplo conhecimento da base neurobiológica do comportamento psico-educacional e da reabilitação neurocognitiva tanto em crianças, adolescentes, sujeitos idosos e pessoas com necessidades especiais …

Em função dos resultados obtidos na avaliação do paciente, destacam-se como metas para o planejamento de intervenção neuropsicopedagógica: conhecer os sintomas e atitudes provenientes da má formação cerebral para que se possa melhorar suas capacidades; explicitar que diante das sequelas que a heterotopia pode apresentar, o paciente necessitará de esforço e força de vontade para que alcance sucesso, bem como trabalhar com vários profissionais em equipe (neurologista, neuropsicopedagoga e neuropsicóloga); estimular a aprendizagem da leitura com recursos diferentes – revistas, jogos interativos, livros, brinquedos, entre outros; trabalhar com exercícios de repetição e jogos que estimulem o processo de memorização; executar atividades de aprendizagem de estratégias visuais, que terão como objetivo o aumento da memória auditiva ou verbal por meio do processo de associação; exercícios de instrução dada e repetição para treino das funções cognitivas como orientação espacial, temporal, memória, comunicação, organização e planejamento das atividades. Em paralelo, iniciar o processo de alfabetização.

5. REAVALIANDO A HIPÓTESE INICIAL

A hipótese inicial – dislexia – não foi confirmada durante o processo de avaliação e nem no processo de intervenção, não porque V. M. ainda não está alfabetizado, mas sabemos que a maior parte das carcterísticas e sintomas apresentados são consequência do heterotoma periventricular occipital, que atinge direta e indiretamente a visão, tendo como consequência a incapacidade para leitura e escrita. Não podemos deixar de citar que para a dislexia, não há comprometimento da inteligência e verificou-se comprometimento cognitivo durante as avaliações psicológica e neuropsicopedagógica.

6. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Iniciou-se o atendimento clínico neuropsicopedagógico logo após o processo de avaliação, com a leitura das metas de planejamento de intervenção e juntamente com o paciente, foram estabelecidas metas e prioridades. Conversou-se sobre a natureza de sua patologia e as sequelas que podem surgir, explicitando no que a neuropsicopedagogia poderia agir para uma melhora no quadro. Trabalhou-se em um segundo momento as técnicas e estratégias de estudo que tem como objetivo melhorar o processo de aprendizagem do paciente. Finalmente, verificamos as diferentes formas de estudo apreendidas, aprendidas e a melhoria do desempenho acadêmico do paciente.
O contato com a escola fez com que os professores trabalhassem de maneira diferente com V. M., estimulando-o à aprendizagem. Sua família aprendeu a lidar com as dificuldades, passando a auxiliá-lo mais em suas atividades, mesmo que rotineira, ajudando-o no processo de organização e rotina.

As técnicas de estudos apresentadas ao paciente e sua família foram valiosas, dando-lhe pistas de como associar ideias e memorizar conteúdos. O paciente finalizou o ano já lendo e escrevendo algumas palavras e com a auto-estima muito maior, pois sentia-se mais seguro e importante por estar aprendendo a ler. O paciente relatou que sentia-se muito feliz, que queria continuar com os atendimentos, pois já conseguia entender algumas palavras que a professora escrevia na lousa e acreditava, com isso, estar melhorando.

Este estudo de caso tem sido muito importante, foi pesquisado um assunto novo, com focos de observações diferentes, apesar da similaridade com os atendimentos psicopedagógicos. Encontra-se muita dificuldade na disponibilidade de materiais próprios para a neuropsicopedagogia que ainda não há no mercado.

O estudo mais aprofundado da patologia e do andamento da rotina familiar auxiliou bastante na organização e escolha dos testes padronizados e não padronizados – os chamados ecológicos – e serviu também como base para planejar o processo de intervenção. O fato do paciente querer dar continuidade aos atendimentos, demonstrou que ocorreu um vínculo terapêutico, o que é essencial para um bom desenvolvimento do trabalho. Em conversa com o neurologista acerca desse caso, disse que quando o paciente for estimulado e bem trabalhado, poderá haver aprendizagem significativa, mas num ritmo lento, o que vem ocorrendo com V.M., que aos poucos, está sendo alfabetizado.

A Neuropsicopedagogia Clínica é uma área nova de estudo da Neurociências e Psicologia e utiliza saberes e fazeres destas e outras ciências para construção da teoria e prática, fazendo com que o perfil do neuropsicopedagogo seja de um profissional investigativo em outras áreas para melhor atuação. Como esta área é mais investigativa, mantem-se estudos mais aprofundados, visando melhor conhecimento da doença e, por conseguinte, de como ajudar os pacientes portadores de Heterotoma Periventricular Occipital a superar suas dificuldades de aprendizagem.

7. REFERÊNCIAS

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